Af Birgitte Stampe Holst:
På Damaskus Universitet arbejder professor i epidemiologi Hyam Bashour, som gennem de sidste 26 år har forsket i årsagerne til mødredødelighed og lægelig praksis omkring graviditet og fødsel i Syrien. Bashours forskning viser, at op mod 13 procent af dødsfaldene blandt syriske kvinder i alderen 15 til 49 år skyldes komplikationer relateret til graviditet eller fødsel. Hovedårsagen til de graviditets- og fødselsrelaterede dødsfald er forblødninger, som ikke bliver opdaget eller stoppet i tide. Ofte skyldes det, at de tilstedeværende læger mangler den fornødne ekspertise, forklarer Bashour. Hun mener, mange af dødsfaldene kan forhindres, hvis de syriske kvinder oplyses om deres rettigheder og får en bedre forståelse af deres kroppe, så de kan tage kontrol over deres graviditet og fødsel.
Jeg besøgte Bashour på hendes kontor på Damaskus Universitet for at interviewe hende om hendes forskningsresultater og deres anvendelse. Bashour har været ansat på Institute of Family and Community Medicine siden hun i 1984 færdiggjorde sin ph.d. ved London School of Hygeine and Tropical Medicine. Fra 1991 har hun haft sit daglige virke fra det rummelige kontor med udsigt til bjerget Kassioun, vi i dag tager plads i.
Mødredødelighed er ifølge Bashour et højt prioriteret emne for de syriske sundhedsmyndigheder. De støtter derfor hendes arbejde både materielt og praktisk. Ligesom de anvender hendes forskning, når de skal udforme nye retningslinier, som skal forbedre den pleje og vejledning gravide og fødende kvinder modtager i Syrien. Bashours interesse i mødredødelighed er efter hendes eget udsagn hovedsageligt videnskabelig. Men hun fortæller, at hun er glad for at arbejde i et felt, hvor den viden, hun producerer, gør en forskel.
Det er derfor vigtigt for Bashour at dele sin forskning med omverdenen: ”Mine kollegaer og jeg siger altid ”udgiv eller opgiv!”. Vi prioriterer at tage ud at holde seminarer, hvor vi formidler vores forskningsresultater på en letforståelig måde for sundhedsministeriets ansatte. Det er jo dem, der skal implementere de forandringer, som skal til for at forbedre forholdene for de fødende kvinder”, siger Bashour.
Forblødninger og lægefejl
Bashours seneste forskningsresultater om mødredødelighed i Syrien stammer fra 2005. Det år forestod hun en landsdækkende undersøgelse, hvortil sundhedsministeriet stillede et højt antal interviewere til rådighed, mens sponsoreringen kom fra UNFPA (United Nations Population Fund). Først gennemgik holdet træning i interviewteknik. Herefter blev de sendt ud til samtlige husstande, hvor et kvindeligt familiemedlem i alderen 15 til 45 år var afgået ved døden i 2003. Det drejede sig ifølge det centrale folkeregister om 1426 individer[1]. Af dem kunne holdet bag undersøgelsen kun finde adresser på 967 individer. I alle disse husstande blev familien interviewet efter en struktureret interviewguide for at fastslå, om der var tale om et graviditets- eller fødselsrelateret dødsfald. Et panel af læger afgjorde på baggrund af disse interviews, at der i 129 tilfælde (13%) var tale om et dødsfald relateret til graviditet eller fødsel. Efterfølgende gennemgik lægerne journalerne og interviewede familierne. Disse undersøgelser viste, at i hvert fald 74% af dødsfaldene kunne have været forhindret. Over 50% af de 129 kvinder var døde, fordi de tilstedeværende læger eller jordemødre manglede den nødvendige lægefaglige ekspertise.
Den direkte årsag til graviditets- eller fødselsrelaterede dødsfald i Syrien i 2003 var oftest forblødning, som i halvdelen af tilfældene indtraf postpartum, og i 14% af tilfældene skyldtes en brist på livmoderen. Når blødningen ikke blev stoppet i tide, skyldtes det i langt de fleste tilfælde, at dens alvor blev opdaget for sent.
27% af de kvinder, som døde i forbindelse med graviditet eller fødsel havde mere end 30 minutters transporttid til hospitalet. Men Bashour og hendes kolleger konkluderer, at det ikke er udbuddet af hospitaler, men kvaliteten af den behandling kvinderne modtager under graviditet og fødsel, som er årsag til, at blødningernes alvor bliver opdaget for sent. I 50% af de tilfælde, hvor kvinden døde som følge af postpartum blødning, skyldtes det forkert bedømmelse af risikoen, forkert diagnose eller forkert behandling. I 18% af tilfældene skyldtes det, at kvindens familie for sent besluttede at sende kvinden på hospitalet.
Bashour forklarer: ”Jeg kender ikke den præcise placering af samtlige syriske hospitaler, men det er min opfattelse, at alle regioner er godt dækket. Undersøgelsen fra 2005 viste, at der var en lille del af kvinderne, hvor transporttiden til hospitalet viste sig at være for lang. Det var for sent at redde kvinden, da hun kom frem. Men det tal er så lavt, at det ikke er her, man skal sætte ind. Problemet er i højere grad, at kvinderne er afhængige af, at fødselslæger og jordemødre, er dygtige nok til at kunne vurdere, hvilke risici eller akutte problemer kvinden har. Men lægerne har desværre ikke altid den nødvendige ekspertise”.
Kontrol
Bashour mener derfor, at det sundhedsfaglige personale skal uddannes bedre. De skal både vide mere om diagnostisering og behandling af fødselskomplikationer, og de skal være bedre til at formidle denne viden til deres patienter. Det er nemlig helt afgørende, mener Bashour, at de syriske kvinder selv får redskaber til at tage kontrol. Kvinderne skal vide mere om deres kroppe og rettigheder og dermed gives mulighed for at have mere indflydelse på processen omkring graviditet og fødsel.
Bashour forklarer: ”Vores undersøgelse omfattede en kvinde, som forblødte, fordi hun ikke kom på hospitalet, da der opstod komplikationer under fødslen. Problemet var, at hendes mand ikke var til stede. Hun selv og jordemoderen var ikke i stand til i fællesskab at tage en beslutning om at tage på hospitalet. I stedet ventede de på, at manden skulle komme hjem for at bedømme, hvad situationen krævede og tage en beslutning om, hvorvidt hun skulle på en klinik. Fordi manden var langt væk fra hjemmet, lå hun bare der og forblødte. Det er jo en forfærdelig byrde at lægge på en mand og en forfærdelig hjælpeløshed at lægge på en kvinde. Hvis hun havde vidst mere om sin krop og om, hvordan fødsler bør forløbe, ville hun måske have krævet at komme på hospitalet”.
De syriske kvinder skal altså have mulighed for at give læger og jordemødre modspil. De skal have mere viden om deres kroppe, om graviditet og om fødsler, som de kan bruge, når de skal forklare lægerne, at de har brug for behandling. Det skal nedsætte risikoen for fejldiagnosticering, siger Bashour.
Vidensdeling
”Det er i skolen og ved de læge- og jordemoderkonsultationer, som kvinderne besøger under graviditeten, at de skal tilegne sig viden”, forklarer Bashour.
Et andet af hendes forskningsfelter fokuserer på kvaliteten af de undersøgelser og den vejledning syriske kvinder har mulighed for at modtage, når de er gravide, og på i hvor stort omfang kvinderne benytter sig af de tilbud, som findes. Bashours forskning på feltet viser, at jo mere uddannelse kvinden har, jo større er sandsynligheden for, at hun opsøger en jordemoder eller læge og går til regelmæssige undersøgelser gennem hele sin graviditet. Der er samtidig markant flere af de kvinder, som går til undersøgelser under deres graviditet, som vælger at føde deres børn på et hospital eller en fødeklinik.
Fordelen ved at gå til undersøgelser og ved at føde på en klinik er ifølge Bashour, at der er større chance for, at risikoen for komplikationer bliver opdaget i tide.
”Hvis den læge eller jordemoder, som har fulgt en kvinde gennem hele hendes graviditet også er med ved fødslen, så bliver det en tryggere oplevelse for kvinden, som vil være mere tilbøjelig til at give utilsløret udtryk for sine behov og ønsker. Den læge eller jordemoder, som har fulgt en kvinde regelmæssigt gennem hele hendes graviditet vil samtidig have en øget chance for at vurdere om komplikationer er alvorlige, fordi han eller hun kender kvinden og hendes krop”, siger Bashour.
Men regelmæssige besøg hos lægen er ingen garanti for, at kvinden bliver klogere på sin krop og graviditet, forklarer Bashour: ”Problemet er, at lægerne ikke er særligt gode til at formidle deres viden. Når de overhovedet forsøger bliver det ofte så teknisk, at kvinderne ikke forstår det og størstedelen af lægerne forsøger slet ikke. Vi er derfor i gang med at udvikle et træningsprogram i kommunikation, som kan køre på hospitalerne, så lægerne kan blive bedre til at formidle deres viden til patienterne. Vi har på forsøgsbasis afholdt kommunikationskurser på fire hospitaler i Damaskus. Det ser umiddelbart ud til at de har givet gode resultater, men vi er netop i gang med at sammenfatte konklusionerne, så jeg kan endnu ikke sige noget endegyldigt”.
Så det er først og fremmest kvindernes viden og deres mulighed for at sætte sig igennem overfor lægerne, som skal forbedres. Hvad er mændenes rolle?
”De syriske mænd er ikke udpræget involveret i processen omkring graviditeten, og de deltager sjældent i selve fødslen som andet end økonomiske støtter og beslutningstagere. De giver ikke følelsesmæssig opbakning. Det er også sjældent, man ser mænd, som deltager ved ultralydsskanninger. Men vi er netop ved at samle midler til et forskningsprojekt , som skal afdække mændenes rolle. De er jo vigtige, fordi de ofte har rollen som beslutningstagere. Det er ofte manden, som tager den endelige beslutning om, hvorvidt kvinden skal på hospitalet. Hvis han har været med løbende i processen og forstår sin hustrus behov og ønsker bedre, så er der større chance for, at han kan hjælpe hende til at sætte sig igennem overfor læger og jordemødre”, forklarer Bashour.
Mangelfulde data
Arbejdet med at forbedre forholdene for gravide og fødende syriske kvinder ser ud til at bære frugt, selvom der altså stadig er mange udfordringer. Ifølge det syriske CBS (Central Bureau of Statistics) er antallet af fødsler i Syrien, som har haft dødelig udgang for moderen fra 1990 til 2005 faldet fra 143 pr. 100.000 levendefødte børn til 58 pr. 100.000 levendefødte børn. De tal bliver dog udfordret af FN, som mener, at man i Syrien er gået fra i 1990 at have haft 180 dødsfald til i 2005 at have haft 130 dødsfald pr. 100.000 levendefødte børn.
Bashour forklarer, at FN’s tal er et overslag. Det er baseret på en række faste parametre såsom fattigdom og adgang til sundhedsvæsen. Ud fra disse parametre har FN en formodning om, at der er så og så mange dødsfald relateret til fødsler i et givent land.
De syriske sundhedsmyndigheder er irriterede over, at FN’s tal er sat så højt, siger Bashour[2]. De mener FN burde tage det syriske CBS’ tal til efterretning. Det tal er baseret på landsdækkende undersøgelser, som CBS udfører i samarbejde med Den Arabiske Liga (The League of Arab States). Omkring 30.000 husstande deltager i disse undersøgelser, fortæller Bashour.
Bashour præsenterer i sine artikler[3] de tal, som er tilgængelige, men hendes konklusioner er udelukkende baseret på de tal, hun kommer frem til i sine egne undersøgelser. Hun forklarer, at selvom der altså eksisterer nationalt statistisk materiale om graviditet, fødsler og helbredstilstande i Syrien, så er materialet mangelfuldt og skal bruges med det forbehold i mente. Det skyldes blandt andet, at op mod 20 procent af de syriske dødsfald aldrig registreres.
Bashour forklarer, at da hun i midt-firserne i forbindelse med studier til sin ph.d. boede 23 måneder i en mindre by tæt på Damaskus, var det sådan, at nyfødte, som døde, inden de var blevet registreret, aldrig blev registreret. Mange kvinder føder nemlig hjemme, og selv når fødslen foregår på et sygehus, følger registrering ikke automatisk. Familien skal møde op på kommunens folkeregister og få barnet registreret der. Det kan virke som en besværlig affære, og hvis barnet alligevel er dødt og skal begraves, undlader mange at registrere det.
På samme måde med dødsfald blandt voksne, siger Bashour: ”Hvis et familieoverhoved med megen rigdom dør, vil de pårørende hurtigt give meddelelse om det, fordi arven ikke kan fordeles, hvis dødsfaldet ikke er registreret. Men hvis en kvinde uden nævneværdige ejendele dør, er der ingen grund til at skynde sig med at få det registreret. Når hverdagen bagefter tager over, kan det være svært at nå op på kommunen og få tinglyst alle de rigtige papirer, og efter noget tid føles det måske uvæsentligt for familien at registrere dødsfaldet. De har jo taget deres afsked”.
På den måde arbejder Bashour i et felt, som er præget af mangelfulde data. Hun forsøger derfor med sine omhyggelige undersøgelser at sætte en standard, så man opnår så meget viden om de områder, hvor data er tilgængelige, at man også kan kaste lys over de felter, hvor data er mangelfulde. Flere undersøgelser er velkomne og på vej, fortæller hun.
Professor Bashour samarbejder både med statistikere, læger og antropologer, når hun gennemfører sine undersøgelser. Udover et tæt samarbejde med lektor ved institut for Obstetrik og Gynækologi Asmaa Abdulsalam og andre ansatte ved Universitetet i Damaskus har Bashour blandt andet samarbejdet med forskere som professor Huda Zurayk og den nu afdøde antropolog Raghda Hafez ved det Amerikanske Universitet i Beirut. Bashours arbejde spænder, som artiklen illustrerer, over hele feltet af reproduktiv praksis fra mødredødelighed over brugen af ultralydsskanning og kejsersnit til mændenes rolle og lægernes kommunikative evner. En af hendes nyere engelske artikler er: ”Syrian Women’s preference for Birth attendant and Birth Place” som er offentliggjort i BIRTH, Vol. 32, No. 1 i marts 2005. Den er skrevet i samarbejde med Asmaa Abdulsalam.
Holdninger i denne artikel er udelukkende interviewpersonens.
[1] Ifølge Bashour anslår de syriske sundhedsmyndigheder, at mellem 15 og 20 procent af alle dødsfald ikke bliver registreret.
[2] På mdgs.un.org/unsd/mdg/SeriesDetail.aspx fremgår det i en note, at FN baserer sine mødredødelighedstal for Syrien på en standardmodel, som inddrager ”alternative variabler”, for hvilke man har ”valide” data. Man benytter denne model, når man mener, der er en ”fuldstændig mangel på data om den variabel, som bedømmes”. FN noterer ydermere for Syrien, at landet er ”klassificeret som tilhørende en gruppe af lande, for hvilke der ikke findes passende data om mødredødelighed for perioden 1995-2005”. Det er denne bedømmelse af de syriske data, landets sundhedsministerium er uenig i.
[3] Se blandt andre artiklerne ”Patterns and determinants of maternity care in Damascus” offentliggjort i Eastern Mediterranean Health Journal, Vol. 14, No. 3 2008 og “Maternal mortality in Syria: causes, contributing factors and preventability” offentliggjort i Tropical Medicine and International Health, Vol. 14, No. 10 2009. Hyam Bashour er hovedforfatter på begge artikler.