Af Birgitte Stampe Holst
I FN har man siden 1960’erne arbejdet med de såkaldte ”befolkningsprogrammer”. Med disse programmer forsøger FN at sikre, at antallet af børnefødsler falder og at livskvaliteten stiger for befolkningerne i udviklingslandene. Siden 1994 har arbejdet med at implementere denne dagsorden været baseret på ligestillingsprincipper med fokus på kvinders seksuelle og reproduktive valgfrihed.
Men hvad er seksuel og reproduktiv valgfrihed, og hvordan indfører man den?
På et lyst kontor, med udsigt over Middelhavet og campus, på Det Amerikanske Universitet i Beirut sidder en kvinde, som har stillet sig selv det spørgsmål. Det er biostatistiker og professor ved Institut for Sundhedsvidenskab på AUB, Huda Zurayk. Hun har gennem mere end tyve år forsket i arabiske kvinders reproduktive sundhed. Hendes udgangspunkt er, at der ligger en udfordring i at definere, hvad seksuelle og reproduktive rettigheder består i, og hvordan de bedst implementeres lokalt. Kvinder har nemlig ikke nødvendigvis de samme behov i de arabiske lande, som de har i for eksempel Sydamerika, siger Zurayk.
Den dag, jeg mødte Zurayk på hendes kontor, demonstrerede de studerende ved universitetet mod en forestående stigning i deres undervisningsafgift. Den politiske aktivisme lige uden for vinduet var en passende ramme for vores samtale, i det Zurayk med sit arbejde netop er interesseret i at påvirke den politiske dagsorden. Hun slog således under interviewet på tromme for, at befolkningsprogrammernes målsætninger kun kan gennemføres som en del af de langsigtede udviklingspolitiske dagsordener. Det nytter ifølge Zurayk ikke noget at løfte pegefingre og uddele præventionspræparater, som det har været gjort under de såkaldte ”familieplanlægningsprogrammer”. Den slags moralprædiken bliver folk hurtigt trætte af. Det der virkelig gør en forskel, hvis antallet af børnefødsler skal nedbringes og livskvaliteten skal højnes, er derimod flere penge og mere uddannelse. Som udviklingsorganisation er man ifølge Zurayk nødt til at give folk midlerne, såvel de økonomiske som de uddannelsesmæssige, til selv at kunne tage hånd om deres situation.
Et fokusskifte fra udvikling til individuelt ansvar og tilbage igen
Zurayk har i samarbejde med læger og antropologer over en lang årrække gennemført undersøgelser af fattige kvinders helbredsmæssige forhold i Egypten og Libanon. Formålet har været, at forskerne skulle opnå indsigt i de arabiske kvinders forståelser af deres helbred og af moderskab. Disse forståelser skal ifølge Zurayk lægges til grund for en mere kvalificeret sundhedsindsats fra sundhedsmyndighedernes og de internationale udviklingsorganisationers side.
Zurayk’s arbejde tager sit udgangspunkt i FN’s konference om befolkning og udvikling, som blev afholdt i Kairo i 1994. Her gik man officielt bort fra et fokus på familieplanlægningsprogrammer som den fremmeste vej til at skabe bedre livsvilkår for fattige familier og begrænse befolkningsvæksten. I stedet satte man fokus på kvinders reproduktive sundhed.
Zurayk forklarer: ”Historisk igangsatte man befolkningsprogrammerne i 1960’erne, fordi der var en bekymring omkring stigende befolkningstal. Dengang mente man, at midlet til at begrænse befolkningsvæksten var udvikling. Det vil sige, at man ville forbedre uddannelsessystemerne, økonomien etc. og på den måde opnå en højere levestandard og et lavere antal børnefødsler i udviklingslandene. På samme måde som vi har set det ske i vesten. Men det blev på et tidspunkt tydeligt, at udvikling tager tid. De involverede parter blev bekymrede over udsigten til, at der ville gå adskillige årtier, inden kvinderne i de fattige områder var tilstrækkeligt veluddannede og økonomisk uafhængige og således af sig selv ville reducere det antal børn, de fik.
Denne bekymring førte til et paradigmeskift fra midten af 1970’erne, og ideen var herefter, at man måtte satse på familieplanlægning. Familieplanlægning er i praksis en meget individuel løsning. Man fokuserer udelukkende på at overbevise kvinderne om, at de skal begrænse antallet af børnefødsler. Det var altså et program, som ikke havde fokus på kvindernes almene helbred og socioøkonomiske forhold. Der blev ofte også anvendt uetiske midler, som da man i Indien udførte sterilisationer på mænd og gav dem penge for det, men ikke oplyste dem om, hvilken operation man havde udført på dem.
Det der så skete i 1994 var, at man besluttede, at man ikke længere udelukkende skulle fokusere på familieplanlægning, men i stedet se holistisk på kvinders helbred. Ideen var, at man ikke kan nøjes med ensidigt at fokusere på selve reproduktionen. Man må forholde sig til de forhold, som påvirker kvinders almene helbredstilstand, når de skal påtage sig en reproduktiv funktion. Resultatet af Den Internationale Konference om Befolkning og Udvikling i 1994 blev, at man begyndte at interessere sig for kvindernes rettigheder. Kvinder har ret til at få det antal børn, de gerne vil have. Men de bør få dem på en forsvarlig måde. Ideen var derfor at give kvinderne adgang til almen lægehjælp og oplysning om reproduktiv sundhed snarere end kun at tilbyde dem familieplanlægning. Det betyder, at når en kvinde kommer ind til lægen, selv når hun kommer for at få et pessar, så undersøger lægen hende og sørger for, at hun for eksempel ikke har nogen infektioner. På samme måde kan lægen rådgive en kvinde om måder at begrænse muligheden for graviditet efter fødslen, når hun kommer ind og skal have et graviditetstjek op til fødslen. Fokus er altså på kvindens helbred, men man kan flette flere oplysninger ind i behandlingen.
Denne tilgang tager i højere grad hensyn til kvindernes behov. Ideen var, at det at begrænse antallet af børn måske kommer helt af sig selv, hvis kvinder er raske, hvis de har viden om deres kroppe og sundhed, og hvis de ved, at de selv har mulighed for at vælge, hvornår de vil have børn”.
Hvordan fik denne ide om, at befolkningsprogrammerne bør fokusere på kvinders rettigheder og på kvinders almene helbredstilstand så meget indflydelse?
Zurayk: ”Det gjorde den, fordi feminister i den vestlige verden lagde et stort stykke arbejde i at påvirke beslutningstagerne. Feministerne forsøgte at nytænke forståelsen af kvinders sundhed og kvinders kroppe og det var dem, som førte an i denne bevægelse for at se på kvinden som et menneske med rettigheder, som skulle behandles med respekt”.
Det nødvendige lokale perspektiv
Selvom Zurayk er tilfreds med skiftet fra et fokus på familieplanlægning til et fokus på kvinders almene helbred, har hun siden starten af 1990’erne arbejdet på at forbedre forståelsen af, hvordan arbejdet med kvinders reproduktive sundhed bedst udføres. Hun mener, man må foretage en kulturel og socioøkonomisk analyse af kvinders lokale forhold, hvis man vil vide, hvordan man bedst sikrer dem rettigheder og valgmuligheder.
Zurayk: ”Pointen er, at de vestlige feminister, som tvang den nye dagsorden igennem, kom med et vestligt perspektiv på kvinders rettigheder. Dette perspektiv er muligvis godt og rigtigt i vestlig kontekst. Men det må tilpasses lokale normer og værdisystemer for at have en virkning for arabiske kvinder. I Egypten sættes forhold til andre mennesker meget højt. Samtidig fungerer familien som socialt sikkerhedsnet for den enkelte. For fattige egyptere er børn således både vigtige fordi de forstås som en stor lykke og fordi børnene kan forsørge en, når man bliver gammel.
I Egypten har folk på trods af fattigdom en positiv følelse omkring deres liv og de møder andre mennesker med stor varme. Jeg tror, det i vid udstrækning skyldes den tryghed, egypterne finder i at have en stor familie, som kan hjælpe dem, hvis de har problemer og den glæde de har ved at have tætte relationer til andre mennesker både indenfor og udenfor familien.
Et andet element er, at børn medfører værdighed for kvinderne. Gennem sine graviditeter og opfostring af sunde børn får kvinden status i samfundet og i familien, fordi hun bidrager med så vigtig en komponent i livet. Disse forhold må inddrages, når vi forholder os til, hvad det vil sige for en arabisk kvinde at have seksuelle og reproduktive rettigheder. Vi må forstå, hvad der er betydningsfuldt for kvinderne”.
Økonomisk udvikling og uddannelse er vejen til færre omskæringer
Ifølge Zurayk kan man ikke adskille fertilitet og udvikling. Den tilgang, vesten har til udvikling og til kvinders rettigheder, skal således gentænkes.
Zurayk forklarer: ”Tag for eksempel kvindelig omskæring. Jeg er helt enig i, at det er en tradition, man må være imod og bekæmpe. Men omskæring er en meget gammel skik, som har sin egen logik. Det handler om, at mange egyptere mener, at kvindens seksuelle kraft og lyst må mindskes, så hun ikke indleder forhold til mænd udenfor ægteskabet. Men i vesten ser man udelukkende, at omskæring er overgreb på kvinden og man bekæmper det derfor indædt uden at forholde sig til den kulturelle logik bag indgrebet.
På samme tid som disse unge piger omskæres står de dog også udenfor skolesystemet. Men det bliver fuldstændig overset, at det jo også er en forbrydelse. Jeg har ikke lyst til at sige, at det er bedre at være omskåret og i skole end ikke at være omskåret og ikke være i skole, men for mig er det tydeligt, at for disse piger er det den manglende skolegang, som begrænser deres muligheder i fremtiden. Omskæring begrænser pigerne i deres senere seksuelle liv, men manglende skolegang begrænser pigerne i alle deres livs facetter. De kan ikke få et arbejde og et uafhængigt liv og de bliver ikke uddannet nok til at forstå deres egne rettigheder og kunne tage deres egne valg.
Jeg er også imod omskæring, men måske er måden at bekæmpe omskæring ikke at sætte ind overfor det specifikt. Måske skulle man i stedet sende pigerne i skole, hvor de kan få en uddannelse og viden blandt andet om seksualitet og deres kroppe. På baggrund af deres uddannelse kan pigerne så selv beslutte, om de vil kæmpe imod denne tradition, som skal begrænse deres seksuelle lyst, eller om de vil beholde den,
Som vestligt land må man derfor være villig til at give udviklingslandene så gode handelsbetingelser, at de kan forbedre deres økonomi og sende alle børn i skole”.
Zurayk mener således, at en bedre økonomi, et socialt sikkerhedsnet og bedre uddannelsesmuligheder vil medføre, at arabiske kvinder vil få færre børn og at nogle af de seksuelle praksisser, som forarger vesten så meget, vil blive forandret. Kvinder, der er godt uddannet, og dermed har mulighed for at realisere sig selv på andre måder end ved at få børn, vil nemlig ofte vælge færre børn til fordel for et aktivt arbejdsliv. Ligesom bedre uddannede kvinder vil have bedre muligheder for og mere lyst til at kæmpe imod kønsnormer, som holder kvinderne i hjemmet og betyder, at 90 procent af den kvindelige egyptiske befolkning i dag er omskåret[1]. For det er kvinder, der på lige fod med mænd opretholder denne praksis.
Kvindernes behov
Udover behovet for at gentænke udviklingsindsatsen er det ifølge Zurayk vigtigt, at de praktiske problemer, som opstår på lokalt niveau imødekommes. Et af de større problemer er, at fattige arabiske kvinder sjældent opsøger de læger med forstand på reproduktiv sundhed, som for eksempel stilles til rådighed via familieplanlægningsprogrammerne.
Det har ifølge Zurayk hovedsageligt tre årsager. Hun siger: ”For det første er det sådan med familieplanlægningsprogrammerne, at hvis man finder de eksisterende lægeklinikker i en forfærdelig tilstand, så renoverer man et rum og det er så ”familieplanlægningskonsultationen”. Så forsøger man at lokke kvinderne derhen og uddele nogle præventions præparater.
Men folk bliver vrede over at blive behandlet på den måde. Da vi tog til Giza for at lave vores studie, sagde landsbyernes beboere med det samme: ”Kommer I for at lave familieplanlægning?” Da vi sagde: ”Nej vi kommer for at tage os af kvindernes almene helbred”, var de straks villige til at samarbejde med os. Disse mennesker er nuancerede i deres forståelser af helbred og reproduktion. De ser ikke reproduktion som et isoleret fænomen. Hvis kvinden er syg på en eller anden måde, har hun selvfølgelig ikke lyst til at opsøge en læge, som siger: ”Nu indsætter jeg det her pessar” og så er han i øvrigt ligeglad med, om hun er syg. Hun vil vide, at han behandler hende som et menneske og ser hendes helbred fra et holistisk perspektiv.
For det andet gjorde vi det i vores undersøgelser, at vi lod vores antropolog tale med kvinderne, om hvorvidt de følte gene ved de sygdomme, vi kunne konstatere, de led af. Det blev i disse samtaler hurtigt klart, at kvinderne, fordi alle andre kvinder i deres nærmiljø har de samme symptomer, opfatter generne som deres lod i livet. De tror simpelthen, at de smerter og gener, de har, er en del af det at være kvinde snarere end tegn på sygdomstilstand. Derfor går de ikke til lægen med deres lidelser. Så de lever deres liv på en meget ubehagelig måde, fordi for eksempel nedsunken livmoder giver store smerter især ved samleje etc.
For det tredje er det sådan, at lægerne nogle gange behandler kvinderne på en måde, så de ikke har lyst til at komme igen. Kvinderne bliver måske sat til at vente i mange timer og disse kvinder har utrolig travlt. De skal arbejde i marken, de skal passe deres børn, de skal lave mad. Hvis de bliver sat til at vente en halv dag, så kommer de aldrig igen. De har ikke tid og familien har ikke råd til undvære deres arbejdskraft i bare en dag. Det sker også, at lægerne og sygeplejerskerne råber af kvinderne eller behandler dem dårligt. Nogle af de mandlige læger ser ned på disse fattige kvinder og gider ikke forklare dem tingene ordentligt, ligesom de taler grimt til dem. Det får kvinderne til at vægre sig ved at vende tilbage og så bærer de istedet det ubehag, de lever med”.
Lægepraksis som social instans
Hvad kan man gøre for at forbedre indsatsen, så kvinderne kommer til lægen og deres sygdomme bliver opdaget? ”Først og fremmest skal klinikkerne have mulighed for og udstyret til at rense instrumenter og levere en ren og sikker medicinsk service.
Derudover er det vigtigt at have en holistisk tilgang til kvinders helbred. Når en kvinde kommer ind på din klinik, så må du undersøge, hvordan hendes helbred er, også selvom hun kun kommer for at få prævention. Hvis kvinden har diabetes skal hun henvises til en læge, som kan tage sig af det.
Den holistiske tilgang handler samtidig om både at forholde sig til kvindernes fysiske og psykiske helbred. Vores undersøgelser viser, at kvindernes psykiske velbefindende har direkte indflydelse på deres fysiske tilstand og at de selv ser en tæt forbindelse mellem de to.
Det er et hårdt pres det er at leve i fattigdom under svære politiske tilstande. I Libanon ved vi for eksempel aldrig, om der kommer en ny krig. De fattige kvinder bekymrer sig desuden om, hvorvidt de kan betale børnenes skolegang. Ligesom de skammer sig over, at de ikke har råd til at give børnene nyt tøj på mærkedage. Det påvirker deres generelle helbredstilstand, at de har disse bekymringer. Det må lægerne naturligvis forholde sig til.
Det gælder i øvrigt både mænd og kvinder, som i lige høj grad er udsat for politisk pres i deres hverdag og for de frustrationer fattigdom indebærer”.
Lægerne skal i det hele taget bedre til at tage højde for kvindernes kulturelle og socioøkonomiske forhold, når de behandler dem, mener Zurayk: ”I vores bog[2] er der en historie om en kvinde, som havde fået fjernet sin livmoder. Efter operationen sagde lægerne til hende, at hun skulle tage hjem og der var hun nødt til at hvile sig i omkring tre uger. Men kvinden tog hjem og næste dag var hun ude i marken igen. Vores socialarbejdere, der tog rundt og så til folk, fandt hende i marken og sagde til hende ”jamen her kan du jo ikke være og arbejde så hårdt, du risikerer at pådrage dig en infektion”. Men hendes vilkår tillader ikke den hvile. Disse kvinder er nødt til at arbejde, de lever fra dag til dag. De kan ikke bare holde fri i tre uger og forklare deres mand og børn, at nu skal de ligge der og i øvrigt have alt det bedste mad, så de kan få næring og blive stærke.
Lægerne og sygeplejeskerne forstår ikke, at kvindernes socioøkonomiske situation er sådan og de tager ikke højde for det, når de behandler og rådgiver dem. Der er behov for, at lægerne ser udover deres biomedicinske forståelser af tingene. Ligesom der er brug for, at det bliver gjort muligt for kvinderne at tage sig den tid det kræver at passe på deres helbred”.
Lægerne må, ifølge Zurayk, forklare både kvinden, hendes mand og hendes svigermor, hvorfor det er absolut nødvendigt, at kvinden får hvile. Det er nemlig ifølge Zurayk helt afgørende, at mændene og svigermødrene, som har stor indflydelse på en kvindes liv, forstår de behov, hun har og kan være med til at sikre, at de bliver opfyldt. Der er altså brug for at tænke socialt i tillæg til biomedicinsk og for at tage sig tid til at forklare sygdommen og dens konsekvenser for hele familien.
Zurayk fortsætter: ”Lægerne skal også tænke i alternative forklaringsmodeller. Mange af kvinderne lider af nedsunken livmoder, som ikke kan behandles, fordi kvinderne ikke har råd til den nødvendige operation. Det kan lægerne bruge, når de skal forklare kvinderne, hvorfor det er vigtigt at begrænse antallet af børn. Lægerne kan forklare, at risikoen for nedsunken livmoder nedsættes betydeligt, hvis kvinderne begrænser det antal børn, de får. Fordi andre kvinder i lokalområdet lider af nedsunken livmoder, ved kvinderne, hvor smertefuldt det er. De vil nok prøve at begrænse risikoen for at få det selv, hvis de ved, hvordan de kan gøre det”.
Bedre vilkår og færre børn kræver ifølge Zurayk af en dobbeltsidet indsats. Der bør tages højde for større udviklingspolitiske dagsordener som mere uddannelse og bedre økonomi. Desuden bør der tages højde for kvindernes kulturelle og socioøkonomiske forhold ved behandling hos lægen.
Begge dele bør tage udgangspunkt i et kvindesyn (og mandesyn), som vil den enkeltes ret til selvbestemmelse. Man må være villig til at give kvinder viden og økonomiske redskaber til at bestemme selv. Ellers kan kvinder ikke opnå rettigheder og reproduktivt valg i deres arabiske kontekst.
Huda Zurayk er professor ved Institute for Health Sciences ved Det Amerikanske Universitet i Beirut. Hun arbejder i øjeblikket på et projekt om kræftforekomst og andre helbredsmæssige problemer blandt fattige kvinder i Libanon. I 1999 udgav hun sammen med Hind Khattab og Nabil Yonis bogen: Women, Reproduction and Health in Rural Egypt: The Giza Study. Bogen er udgivet på American University in Cairo Press og beskriver resultaterne af gruppens mangeårige feltstudier i Giza. Zurayk anbefaler i øvrigt: The Silent Endurance: Social Conditions of Womens Reproductive Health in Rural Egypt, som er skrevet af antropologen Hind Khattab og udgivet af UNICEF og Population.
Holdningerne i denne artikel er udelukkende interviewpersonens.
[1] Tallet er fra The Penguin Atlas of Women in the World
[2] Zurayk, Khattab og Yonis: Women, Reproduction and Health in Rural Egypt: The Giza study udgivet 1999 på AUC Press.